Antecedentes históricos y situación actual de los ejercicios físicos como medio terapéutico para el discapacitado por Lesión medular (Paraplejía).

Monografía

Lic. Pedro A Hernández González

Lic. Yanelis Urrutia Rodríguez

La utilización de los ejercicios físicos como medio terapéutico data de antes de nuestra era (a. n. e). Muchos médicos en épocas pasadas recetaban como medicamentos determinadas actividades físicas y obtenían resultados positivos con este tipo de tratamiento. China fue el primer país, 2000 años a. n. e que utilizó los ejercicios físicos como medios para formar ciudadanos sanos.

La evidencia más antigua de lesiones de columna se encuentra en el Papiro de Edwin Smith que de acuerdo con el Profesor JH Breasted, egiptólogo que lo estudió, fue escrito 1700 años Antes de Cristo (AC) y es copia de un manuscrito original que data de 3000 años A.C.

En el se describen 6 casos de lesiones traumáticas de la columna, dos de ellas con lesión neurológica consistente en tetraplejía y lesión de esfínteres y se hace diferencia entre las lesiones altas y bajas de columna; además de recomendar cerrar la herida cuando existía, no se aconsejaba hacer otro tratamiento pues estas lesiones espinales se consideraban casos sin esperanza.

Hipócrates (430-380 AC) menciona la dislocación de las vértebras y las relaciona con parálisis de los miembros, pero no con la médula espinal; en La Ilíada (1200 años AC) se describen lesiones de la médula. En su época se trataban los pacientes con lesiones espinales con inmovilización externa y ya se sabía que los pacientes con lesión neurológica no se recuperaban.

Herófilo de Caledonia (300 AC) miembro de la dinastía Ptolomea hacía disección en cadáveres Conocía que las lesiones espinales eran mortales y no aconsejaba tratamiento. Fue el iniciador del lenguaje para denominar las diversas estructuras anatómicas.

Realmente quién mas contribuyó al estudio y conocimiento de la médula fue Galeno de Pérgamo (129-200 AC); Galeno desafió los conceptos de Hipócrates, basándose en sus conocimientos obtenidos por medio de observación, experimentación y disección.

En su Libro XII "De uso partium" dice que la naturaleza hizo que la columna espinal fuera la parte esencial (quilla) del cuerpo para la vida y le dio 4 funciones: Cimiento de los instrumentos necesarios para la vida, sostén de la medula espinal, salvavidas e instrumento para el movimiento de la espalda, por lo que consideraba que era” dura, hueca y articulada". Consideraba que la medula espinal es un segundo cerebro para las partes del cuerpo situadas debajo de la cabeza. Describió igualmente que al hacer cortes horizontales en la medula, se pierden tanto el movimiento como la sensibilidad por debajo del sitio del corte.

Paúl de Aegia ((Aegineta) (625-690) Fue el primer cirujano en recomendar la cirugía para lesiones medulares. Los cirujanos de su tiempo y otros muy posteriores como Paúl Lanfranc y Guy de Chauliac, que fueron dos de los cirujanos más importantes en sus épocas, pensaban que no había nada que hacer con las fracturas espinales.

Ambrosio Paré, (1510-1590) uno de los más famosos cirujanos de la época quién cambió en forma radical el tratamiento de las heridas por arma de fuego, utilizaba la ligadura de vasos y trataba con tracción y manipulación otras fracturas espinales para lo cual utilizaba un marco especial de madera.

Fabricius Hidanus en 1646 describió un procedimiento para el tratamiento de fracturas luxaciones si este procedimiento fallaba, se aconsejaba operar, exponer los fragmentos, restaurar la alineación y cerrar la herida. de la columna cervical que consistía en que los tejidos de la nuca se agarraban con una gran pinza.

Hubo dos casos exitosos que le dieron gran auge a la cirugía de columna: el primero fue presentado en al reunión anual de la Academia Real de Cirugía de Francia en 1753 por Geraud; se trataba de un soldado que sufrió paraplejía a consecuencia de una herida por bala de mosquete el cirujano extrajo después de 5 intentos y el paciente recuperó algunos movimientos. El segundo caso fue la intervención que Louis, quién era el secretario permanente de la Academia Francesa de Cirugía, practicó en 1762 a un capitán del ejército francés herido en la batalla de Aménébourg, quién sufrió herida penetrante en la columna lumbar que le causó paraplejía; lo operó tres días después, le removió un fragmento metálico y el paciente se recuperó.

Un cirujano inglés de apellido Cline operó un paciente parapléjico a consecuencia de la caída desde un balcón en 1814: le resecó las láminas y apófisis espinosas en región torácica sin éxito y este caso, se volvió un argumento en contra de las intervenciones que retrasó el desarrollo de la cirugía espinal por un siglo y fue apoyado por personas tan prestigiosas como Sir Charles Bell.

Fue a partir de la Segunda Guerra Mundial, que los Doctores Donald Munro y Sir Ludivig Gutman, en Inglaterra, iniciaron estudios y la asistencia en el tratamiento de la rehabilitación de la persona con lesión medular, con énfasis en los mecanismos fisiopatológicos de la lesión, de la terapéutica, tanto en la fase aguda como en la fase más tardía de la lesión medular, principalmente en el tratamiento de las complicaciones urinarias, úlceras por presión y deformidades osteoarticulares.

Veamos entonces como la cultura física terapéutica se adentra en los procesos de rehabilitación de las enfermedades neurológicas principalmente las L. M que afectan una parte significativa de la población mundial. El principal medio que emplea como estimulador son los ejercicios físicos, beneficiosos para el trabajo, la rehabilitación y la salud, por lo tanto dentro de las funciones de los ejercicios físicos tenemos:

• Incrementar la cantidad de sangre en el sistema circulatorio llevando a través de la hemoglobina el oxigeno a los tejidos y eliminando el dióxido de carbono y otros desechos.
• Incrementar el torrente sanguíneo que va al cerebro y poner a disposición de este más oxigeno y glucosa, elementos necesarios para las funciones de dichos órganos.
• Aumentar la eficacia pulmonar y fortalecer los músculos que provocan la dilatación y contracción de estos órganos. Con cada movimiento respiratorio se recibe más aire y se expulsa dióxido de carbono.
• Mejora la fuerza muscular, el tono muscular, la coordinación y la flexibilidad.
• Mejora la actividad del sistema muscular.
• Aumentan las reservas energéticas.

1.2 Estructura anatómica de la Columna Vertebral.

Desde el punto de vista anatómico la columna vertebral consta de 33 segmentos vertebrales, 7 cervicales, 12 Dorsales o Torácicas, 5 Lumbares, 5 Sacras, 4 Coccígeas.

Estas vértebras están superpuestas formando una estructura sólida y a la vez flexible. La suma de todos los movimientos posibles en las articulaciones que unen las vértebras, permite a la columna movimientos de flexión (anterior y lateral), extensión y rotación.

La movilidad de la columna vertebral es grande en la región cervical, especialmente entre la cuarta y la sexta vértebras donde hay mayor desplazamiento en flexión y extensión, por lo que la mayoría de las lesiones cervicales ocurren en esa zona.

La región torácica menos flexible y más estable que la cervical, debido entre otros factores a la limitación que produce su unión con las costillas. Todos los movimientos son posibles pero en menor grado.

La región lumbar permite bien los movimientos de extensión y flexión disminuyendo progresivamente la flexión lateral y rotación según se va descendiendo hacia la unión lumbosacra. Debido a la elevada concentración de fuerza entre la duodécima vértebra dorsal (D12) y la primera Lumbar (L1) durante las caídas, se presenta gran cantidad de lesiones traumáticas en esa área torácica- lumbar.

Viendo la columna vertebral desde un lado (vista lateral), se observarían curvas que son normales en el humano adulto:

• Las Lordosis (curvas con convexidad anterior) en las regiones cervical y lumbar
• Las cifosis (curvas con convexidad posterior) en la región dorsal y sacro coccígea.

En general una vértebra consta del cuerpo vertebral en la parte anterior y el arco vertebral en la posterior, sobresaliendo de este último la apófisis espinosa, las apófisis transversas y los procesos articulares superiores e inferiores. La unión del cuerpo y el arco vertebral, origina un orificio, el agujero vertebral. La superposición de estos agujeros forma el canal vertebral donde se aloja la medula espinal, protegida así por la columna vertebral. Al unirse los procesos articulares entre dos vértebras adyacentes crean por detrás del cuerpo vertebral un orificio, conocido como agujero intervertebral por donde salen los nervios espinales. Además de los procesos articulares, las vértebras se articulan entre sí por los discos intervertebrales, estructura fibrocartilaginosa que tiene en su centro el núcleo pulposo, que cumple función de amortiguador de las fuerzas a que es sometida la columna vertebral en las actividades cotidianas. Por ultimo, los ligamentos, los discos intervertebrales y la musculatura del cuello y del tronco sirven de sostén y dan estabilidad a la columna vertebral, y son los músculos los que traccionan para producir de manera voluntaria sus movimientos.

Después de describir las ventajas de la C. F. T y la anatomía de la estructura de la columna vertebral indicamos los pasos significativos que dieron lugar desde el punto de vista ético y legal a la nueva perspectiva del Licenciado en Cultura Física dentro del proceso de Rehabilitación; En la Asamblea General del X Congreso Panamericano de Educación Física, celebrada en la Habana del 6 al 12 de Julio de 1986, en su artículo segundo se señala: Organizar los trabajos de los congresos a partir de un tratamiento especializado a los problemas fundamentales del Continente y a nuestros intereses que puedan sintetizarse en las siguientes líneas de acción:

• Atención a las personas con impedimentos.
• Aplicación de planes especializados de gimnasia terapéutica.

La OMS, plantea como objetivo de la rehabilitación un "rápido retorno al estilo de vida normal o lo más semejante al que el individuo tenía previo a su enfermedad, que le permita cumplir un rol satisfactorio en la sociedad retornando a una vida activa y productiva

Estudios recientes referidos a la neurorrehabilitación nos dicen que el modo en la neuroplasticidad del sistema nervioso produce reorganización cortical luego de la lesión esta muy próximo a la manera en que el sujeto joven o adulto aprende tareas nuevas

En tal sentido las corrientes actuales de aprendizaje basado en la tarea revalorizan la importancia de la motivación y del contesto cultural del sujeto a partir de elegir actividades propia de su acervo previo

Por otro lado cabe destacar que las adaptaciones biológicas con las que ocurre el proceso de rehabilitación por ejercicios cada vez están más cercanas a la teoría y métodos de la educación Física y por que no del entrenamiento deportivo, adecuados a la Cultura Física Terapéutica.

Las nuevas concepciones del tratamiento para las L. M espinal, en revisión bibliográfica tomada en (infomed.sld.cu) Climent y colaboradores, Álvarez, Delgado y De Lisa definen la lesión medular traumática como una alteración del tejido medular tras un traumatismo. Clínicamente se caracteriza por la pérdida funcional por debajo de la lesión, ya que hay una interrupción de las vías aferentes y eferentes que comunican los centros neurológicos superiores con los efectores periféricos. Suele acompañarse de algún tipo de fractura o luxación de los elementos vertebrales. Su causa más frecuente son los accidentes de tráfico

La médula espinal es una masa de tejido nervioso que tiene forma de una cuerda ligeramente aplastada desde atrás hacia delante, que está constituida por 31 segmentos: 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros, 1 coccígeos. En relación con cada segmento medular hay una pareja de nervios espinales, uno a cada lado, que salen por los agujeros intervertebrales como mencionamos anteriormente.

Cubriendo la médula espinal se encuentran 3 membranas denominadas meninges que la envuelven y protegen como vainas y se nombran:

• Duramadre: es la externa y envuelve como un saco a la médula.
• Aracnoides: vaina intermedia muy fina y sin vasos sanguíneos.
• Piamadre: es la interna y cubre directamente a la medula.

Entre las Aracnoides y la Piamadre existe un espacio, el espacio subaracnoideo, por donde circula el liquido cefalorraquídeo, el cual además de ser un protector mecánico de la médula es un medio indispensable para su buen funcionamiento.

Sus funciones en general son las siguientes:

• Funciones Sensitivas: Al transmitir información desde la periferia hasta el cerebro.
• Funciones Motoras: Al conducir desde el cerebro hacia los músculos impulsos nerviosos que controlan el movimiento.
• Funciones Vegetativas: A través de centros de regulación en el funcionamiento de los órganos. (Vejiga, intestino, etc.).
• Funciones Integrativas: Debido a que en la médula se encuentran los centros donde se integran los reflejos.

Es muy importante distinguir entre lesiones que ocurren propiamente en la médula espinal, de aquéllas que ocurren en el cono medular o en la cauda equina.

Una lesión de la médula espinal que conserva los segmentos de la misma por debajo de la altura de la lesión, generalmente produce un tipo de lesión de la neurona motora superior (UMN) o parálisis espásticas. Los reflejos intrínsecos ahora no son suprimidos y se transforman en hiperrefléxicos y esto conduce a un incremento de tono, espasmos y espasticidad en los músculos.
Una lesión del cono medular, que no conserva los segmentos de la médula espinal por debajo de la altura de la lesión, o una lesión de la cauda equina produce un tipo de lesión de la neurona motora inferior (LMN) o parálisis flácida. Con este tipo de lesión, el estímulo no puede alcanzar la médula espinal; por lo tanto, los reflejos y el tono muscular se mantienen disminuidos o flácidos.

1.3 Clasificación

Un examen completo para determinar el nivel neurológico debe incluir una evaluación de los niveles sensoriales y motores afectados por una lesión de la médula espinal. La evaluación neurológica recomendada sigue las clasificaciones publicadas en "International Standards of Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury," edición revisada en 1992, y
aprobada por la American Spinal Injury Association y la International Medical Society of Paraplegia.

El nivel neurológico de la lesión se define como "el segmento más caudal inferior de la médula espinal con función sensorial y/o motora normal en ambos lados del cuerpo.

Al examinar los 28 dermatomas (las raíces nerviosas que reciben información sensorial desde las áreas de la piel) para determinar la sensibilidad al pinchar con una aguja y al tocar ligeramente. Los niveles motores son examinados en los 10 pares de miotomos (grupos de músculos).

Los niveles sensoriales y motores necesitan ser evaluados en los dos lados del cuerpo, derecho e izquierdo. No es raro que haya una diferencia entre él más bajo nivel motor normal y él más bajo nivel sensorial normal. El médico usa esta evaluación para clasificar la lesión como completa o incompleta y asignar a la lesión un nivel.

Otra manera con la que el nivel de lesión de la médula espinal puede ser clasificado es como: Tetraplejía y Paraplejía.

• Tetraplejía, anteriormente llamada cuadriplejía, se refiere a las lesiones en la región cervical de la médula espinal.
• Paraplejía se refiere a las lesiones que ocurren en los segmentos dorsal, lumbar o sacro.

Cuando una lesión de la médula espinal es clasificada como incompleta o parcial, esto significa que la médula ha sido parcialmente dañada. Una lesión incompleta conserva parcialmente funciones sensoriales y/o motoras por debajo del nivel neurológico de la lesión e incluye el segmento sacro más bajo. Una lesión completa o total indica un bloqueo completo de los mensajes nerviosos. Con una lesión completa no existe función sensitiva o motora en el segmento sacro inferior.

Las fibras más pequeñas de las raíces nerviosas salen de la médula espinal continuamente y se incorporan a las raíces nerviosas. En una lesión de la médula espinal, solamente algunas partes de las fibras más pequeñas que van al nivel de la raíz nerviosa podrían estar dañadas. Por lo tanto, la raíz nerviosa, que equivale a un segmento espinal, podría estar parcialmente dañada.

También se incluye en el examen neurológico la clasificación de los Síndromes Clínicos. Los Síndromes incluyen:

• Síndrome de la Médula Central
• Síndrome de Brown-Sequard
• Síndrome de la Médula Anterior
• Síndrome del Cono Medular
• Síndrome de la Cauda Equina.
• Síndrome mixto o no clasificado. ( en ocasiones)

Recientemente se ha incorporado a la clasificación el método de evaluación la Medida Funcional Independiente (FIM). Es un método para controlar y evaluar una mejoría relacionada con el tratamiento. Esto mide las actividades de la vida diaria, en las áreas de atención por la propia persona, control de los esfínteres, movilidad, locomoción, comunicación y conocimiento social. Las actividades como comer, ir al baño y vestirse son clasificadas en una escala que mide dependencia e independencia.

Al realizarse un examen completo y exacto y al determinar el nivel neurológico de la lesión, se pueden establecer metas futuras para rehabilitación y un programa de rehabilitación puede desarrollarse en torno a metas reales.

Las lesiones de la médula espinal pueden ocurrir a cualquier nivel de la columna espinal o en múltiples niveles. El área lesionada más común es en la parte inferior del cuello en los niveles C-4, C-5 y C-6. La segunda área más común es entre T-12 y L-1, que es más o menos en la parte inferior de la cavidad torácica.

1.4 Complicaciones Respiratorias

Las complicaciones respiratorias en trabajos realizados por diferentes autores, pueden aparecer en cualquiera de las tres fases por las que cursan estos pacientes. En la fase de schok medular aparece insuficiencia respiratoria, atelectasia y neumonía; en la fase de automatismo hay disminución de la capacidad tusígena, del flujo espiratorio máximo, fatiga de la musculatura respiratoria y dificultad para expulsar las secreciones durante los procesos infecciosos; en la fase de cronicidad, puede aparecer cualquiera de las complicaciones antes mencionadas.

En Cuba, 1996 se creó en el Centro Nacional de Rehabilitación “Julio Díaz”, el Departamento de Rehabilitación Respiratoria, destinado a prestar atención a los pacientes con enfermedades respiratorias propiamente dichas y también a aquellos enfermos con desórdenes neurológicos, por las disfunciones que estos provocan sobre el sistema respiratorio. Los lesionados medulares son el grupo más importante entre los pacientes con desórdenes neurológicos. En ellos se afecta la función ventilatoria al estar alterado el fuelle contráctil (músculos) que es uno de los elementos responsables de establecer el flujo aéreo.

Los trastornos tienen un comienzo insidioso y difícil de evaluar, tanto clínica como funcionalmente. Se precisa un interrogatorio minucioso que ponga al descubierto algunos síntomas, como la falta de aire durante los cambios de posición o transferencias, la disminución en el tono de la voz, debilidad para toser y expulsar las secreciones, que en ocasiones provocan la transformación de procesos infecciosos banales en neumonía o bronconeumonía. La somnolencia diurna a veces no explicable, puede ser otro de los síntomas presentes.

1.5 La Paraplejía

Dentro de las secuelas de trauma que pueda dejar una lesión medular encontramos la Paraplejía, la cual es objeto de nuestro estudio, existen varias escalas para comprobar la evolución neurológica en el tiempo. Las más empleadas son las de Frankel y la escala ASIA (American Spinal Injury Association). "la palabra paraplejçia” la hemos obtenido directamente del griego.

Hipócrates usó ya el término paraplhgia, para referirse a la parálisis parcial o ligera, en contraposición a apoplhxia (apoplexí), con la que se referían a la parálisis total.

Estos términos tenían para los griegos además otro significado, relativo a las facultades mentales: apoplhxia (apoplexía) significaba tanto apoplejía como locura; y el adjetivo apoplhktov (apóplectos) calificaba al que tiene el espíritu "tocado", de donde derivaban hacia el que ha perdido la razón, el estúpido; y en el mismo plano estaba el lisiado, el impedido; este adjetivo lo usaban los médicos para referirse a todo aquello que tenía que ver con la apoplejía, con la parálisis.

Con el otro compuesto ocurre lo mismo: frente a la forma parece que exclusivamente médica paraplhgia (parapleguía), estaba otra más común: paraplhxia (paraplexía; la diferencia está en la alternancia g/x), que significaba ataque de locura, demencia. Y el adjetivo derivado de ambas formas, paraplhktov (paráplektos), significa tanto afectado de demencia, como de parálisis ligera o parcial.

Respecto a la hemiplejía, si bien no formaron los griegos este nombre, sí usaron en cambio su adjetivo hmiplhx (hemipléx) con el significado de medio herido, medio lisiado. El origen lo tenemos, pues, en el verbo plhsso (plésso), que significa golpear, chocar (no encierra idea de hostilidad), de donde derivará la idea de parálisis, e incluso llegó a significar la parálisis específica de ambas piernas".

La paraplejía la podemos definir como" la parálisis mas o menos completa de partes simétricas del organismo. Suele producirse y denominarse como tal cuando se produce parálisis en las extremidades inferiores, aunque también se produce a escala braquial."

El diagnóstico de la paraplejía es eminentemente clínico pero para precisar con exactitud el nivel topográfico de la lesión, su extensión y el grado o intensidad de la afección nerviosa y su completa distribución se requiere de exámenes complementarios como electro miografía, estudios de conducción nerviosa y los potenciales evocados somato sensoriales .

En la práctica, el diagnóstico de la enfermedad adquiere un valor primordial para determinar con la colaboración del especialista, la aplicación de estrategias tendientes a propiciar cambios y modificaciones en el comportamiento del paciente y al mejoramiento de su salud .

Estas se clasifican en fláccidas o espásticas, presentando como característica común la disminución de la fuerza y se diferencian en que disminuye el tono muscular en las fláccidas provocando hipotonía e irreflexia (reflejos disminuidos) y las espásticas se presentan con un aumento del tono muscular y los reflejos denominadas respectivamente hipertonía e hiperreflexia. .

En la paraplejía fláccida hay atonía muscular y disminución de reflejos, generalmente, las paraplejías comienzan siendo fláccidas, para evolucionar a las formas espásticas. Únicamente cuando la causa es la sección medular completa e inmediata la flaccidez es definitiva.

La paraplejía por lesión completa no es más que la pérdida de la función motora y/o sensitiva en los segmentos toráxicos, lumbar o sacro de la médula espinal, secundaria a un daño de los elementos neurales dentro del canal espinal.

La paraplejía por lesión incompleta es cuando existe preservación de la función motora y/o sensitiva en los segmentos toráxicos, lumbar o sacro de la medula espinal, secundario a un daño de los elementos neurales dentro del canal espinal .

En la rehabilitación de los pacientes parapléjicos el aspecto de prevenir el advenimiento de las complicaciones secundarias conlleva a una serie de medidas tales como cambios posturales, movilizaciones pasivas, acolchonamientos de salientes óseos, evitar posiciones inadecuadas.

Estos cuidados juegan un papel muy importante ya que sino tendremos obligatoriamente la presencia de complicaciones que en ocasiones dan al traste con la vida del paciente, y en otros casos obstaculizan el programa de rehabilitación prolongando su hospitalización y por ende la utilización de más recursos, con logros más pobres.

Otro aspecto importante a destacar es la probable respuesta sexual de estos pacientes:

1. Parapléjicos hasta D-10 no hay erección espontánea, muy probables que existan involuntarias, la eyaculación es muy baja al igual que la procreación.
2. Parapléjicos por debajo de D-10 no hay erección espontánea, muy probable que existan involuntarias, la eyaculación es muy baja al igual que la procreación.
3. Parapléjicos lumbares, existe la erección espontánea, la eyaculación y la procreación son bajas

Opinan Cuello J y Mena P en 1997 que una vez que pasa el Shok medular, la médula comenzará a activarse por debajo del nivel de la lesión ya que esta se comporta como una barrera que no permite comunicación entre el cerebro y la porción medular por debajo del daño. Aparecerá la espasticidad que consiste en movimientos involuntarios de las extremidades paralizadas y aumento del tono muscular (los músculos se ponen duros) por contracciones sostenidas de carácter reflejos que ofrecen resistencia a las movilizaciones pasivas de estas extremidades.

1.6 La espasticidad y otras alteraciones secundarias

En ocasiones cuando está aumentada puede servir como indicador de la presencia de otras alteraciones como por ejemplo:

• Infecciones urinarias.
• Uñas enterradas.
• Ulceras por presión.
• Ansiedad, entre otras.

La Fundación del Instituto Catalá de Farmacología (2004) describe la espasticidad como una alteración de la función motora en la cual aumenta la resistencia al estiramiento pasivo de los músculos, en proporción a la velocidad de éste último suele acompañarse de aumento del tono muscular, disminución de los reflejos de estiramiento, debilidad muscular y espasmos musculares dolorosos, también produce limitación de la movilidad y torpeza que dificulta la ambulación, y afecta la capacidad funcional y la autonomía para las actividades de la vida diaria (vestirse, comida, bañarse, etc.) y laboral. Indirectamente puede provocar alteraciones del sueño, úlceras de decúbito y contracturas musculares.

Lo cierto es que coincidimos con Solangel. H Tápanes (2007) cuando nos dice que la Espasticidad es una forma de hipertonía muscular asociada con una enfermedad de la neurona motora superior. La resistencia al estiramiento pasivo de un músculo espástico produce una resistencia inicial mínima ("intervalo libre") seguido por un incremento progresivo en el tono muscular. El tono se incrementa en proporción a la velocidad de estiramiento. La espasticidad usualmente se acompaña de hiperreflexia y de grados variables de debilidad muscular. La relación entre ambas definiciones de espasticidad evidentemente se basan en la dificultad de la misma para desarrollar las actividades de la vida diaria la cual se evalúa a través de la (FIM) como anteriormente se abordó y otros aspectos como pueden ser las actividades avanzadas.

Para medir el nivel de espasticidad en el Lesionado Medular es usada por diferentes autores la Escala de Ashworth, la cual tiene en cuenta el grado de tonicidad muscular en paciente lesionados medulares con un valor de 0-4.

El resultado de la exploración completa permite su clasificación según las escalas. La escala de A. S. I .A, (N.N.L) es la de más valor actualmente, y tiene implicaciones pronósticas importantes permitiendo además comparar con exploraciones posteriores. Además también se usa la escala de Índice de Acumulado Motor. Se exploran 20 grupos musculares representativos de un determinado segmento medular, 5 en cada extremidad. Esta exploración nos permitirá establecer un nivel motor, o nivel a partir del cual se objetiva una disminución o ausencia de movimiento voluntario, lo cual va a indicar la altura a la cual se ha producido la lesión en la médula espinal. Es importante destacar que existen niveles medulares que no tienen una clara representación metamérica motora (los primeros niveles medulares cervicales, los torácicos y los sacros). Por esto, para determinar la altura de la lesión con exactitud, debemos complementar la exploración con el examen de la sensibilidad.

Las lesiones medulares son de las más impactantes, desde en punto de vista Psicosocial, debido al cambio que en un lapso de tiempo muy breve genera en la vida de los sujetos tanto desde el punto de vista físico, como psíquico.

Ante esta discapacidad va a existir en el sujeto una reacción o respuesta emocional, condicionada por diferentes factores que debemos tener en cuenta, entre los que se encuentran:

1. Edad: Momento del ciclo vital en que ocurre.

2. Sexo: Debido a los arquetipos sexuales tradicionales, se asignan determinadas características a cada uno de los sexos.

3. Nivel sociocultural: Un nivel sociocultural elevado permite mayor comprensión y adecuación.

4. Historia personal anterior: Status social, profesión, ocupación, pareja, familia, relaciones interpersonales, y otras.

5. Magnitud de la discapacidad: Mientras más invalidantes sean las discapacidades más aguda será la reacción emocional.

6. Personalidad PRE discapacidad: Una persona equilibrada es capaz de salir rápidamente de la depresión inicial y racionalizar su situación.

Los procesos de adaptación están dados por la actitud que se observe por parte del paciente:

1. Los que presentan una reacción objetiva.

2. Los que no aceptan la realidad de su situación.

3. Los que reaccionan con depresión.

Etapas por la que atraviesa la reacción psicológica:

• Primera Fase: Catastrófica (depresiva)
• Segunda Fase: Egocéntrica (narcisista)
• Tercera Fase: Agresiva

Para enfrentar las probables complicaciones psíquicas el especialista habrá de realizar una buena selección de la estrategia y método adecuado individualizando a cada paciente, explorando el conocimiento del paciente sobre su enfermedad, realizando interlocuciones solo con el paciente, para conocer los posibles sentimientos de culpa, para que estos puedan ser analizados, no mentirles, no reservarles información, ni atiborrarlos de información, explicarles las características del proceso de rehabilitación neurológica, enfrentarlos a su realidad y adecuarles las expectativas, pautar metas a corto, mediano y largo plazo y movilizar las responsabilidades individuales. Todo este proceso esta encaminado a evitar las frustraciones en los sujetos, ya que ello nos daría al traste con la rehabilitación.

1.7 Ejercicios en la colchoneta

Como un aspecto fundamental en el tratamiento de rehabilitación física para el lesionado medular, los ejercicios en la colchoneta base fundamental en nuestra investigación que consideramos de gran importancia y de los que existen una gran variedad de manera general, van encaminados fundamentalmente a mejorar los siguientes aspectos básicos:

• Fuerza muscular de tronco y miembros superiores.
• Fuerza en la cintura pelvica y escapular
• Cordinación de los movimientos
• Independencia en el suelo.
• Equilibrio.

Para esto se pueden colocar una o más colchonetas en el piso y hacer abdominales y extensiones del tronco con el objetivo de mejorar la fuerza del mismo, ejercicios fortalecedores de miembros superiores como plancha, además, balanceo desde distintas posiciones; también se realizarán arrastres (rectar), caídas y vueltas para mejorar la independencia en el suelo. Considerando de imprescindible rigor los fundamentos metodológicos y los principios básicos para la aplicación de los métodos de tratamientos por ejercicios en la colchoneta con vista a la obtención de mejores y mayores resultados en estas actividades. El uso de los medios es de importancia sin igual, estos comprenden bastones, pelotas medicinales, sacos de arena, banquillos de pequeño tamaño y rodillos de menor o mayor tamaño, algunos especialistas incluyen pesos y/o contrapesos, por ultimo debemos tener en cuenta que los variados ejercicios en la colchoneta contribuyen a la disminución del elemento básico la espasticidad anteriormente descrita, por otra parte teniendo en cuenta la neuroplasticidad y la contribución del ejercicio físico y la medicina física, según el profesor Edgerton, uno de los científicos de más prestigio en el campo de la recuperación funcional de individuos y animales de experimentación que padecen una lesión de la médula espinal, "cuando se produce una lesión en la médula espinal hay una desconexión entre centros nerviosos superiores y la parte que se encuentra por debajo de la lesión".

Dicha parte está intacta, por lo que las neuronas siguen vivas y están conectadas a los músculos de las piernas, aunque no reciben información del cerebro. "Existe pues una desconexión entre lo que controla el movimiento y las neuronas que informan a los músculos. Estas neuronas siguen conectadas a los músculos y esos circuitos siguen existiendo. Nuestro trabajo consiste en intentar que haya un reajuste de la zona que no ha sido lesionada, debido a la plasticidad intrínseca que tiene el sistema nervioso, en la organización de esta parte intacta, para que los pacientes puedan de alguna forma recuperar su función y algo de movimiento", concluye Edgerton; por tal motivo el tratamiento en colchoneta por ejercicios es de insuperable valor.

Ejercicios en COLCHONETA

· Objetivos:

-Flexibilidad, elasticidad y potenciación del tronco.

-Hipertrofiar musculatura supralesional (Dorsal

ancho, brazos, etc.)

-Aprendizaje de automovilizaciones.

-Preparación para las actividades de la vida diaria y

para la marcha.

· Ventajas del tratamiento

- Más equilibrio por mayor base de apoyo.

- Más diversidad de ejercicios en:

Decúbito supino, prono y lateral

Sentado

· Tetrapodia

Ejercicios en decúbito supino:

- Movilizaciones pasivas MsIs. Movilizaciones activas.

- Potenciación de MsSs con pesas, tensores de goma.

- Potenciación de abdominales y musculatura residual.

- Estiramientos de grupos musculares (Isquiotibiales,

gemelos.)

- Enseñar a sentarse desde la posición de decúbito

supino.

- Potenciar cuadrado lumbar en lesión D-12.

- Enseñar volteos hacia ambos laterales.

Ejercicios en decúbito prono.

- Potenciación de MsSs y dorsales (Trapecios,

romboides, dorsal ancho, etc.)

- Estiramiento de Psoas y recto anterior.

- Hiperextensión de tronco.

- Volteo a supino.

Sentado:

- Elevación sobre sí mismo (pulsores) potenciando tríceps

y dorsal ancho.

- Flexibilización del tronco.

- Rotaciones de tronco.

- Equilibrio de tronco (ante un espejo y sin espejo.)

- Estabilizaciones de tronco.

- Ejercicios con balón.

- Estiramientos de pectorales y abdominales.

· Tetrapodia:

- Cuadrupedia (decúbito prono.)

- Estabilizaciones y control de la cintura pélvica.

- Coordinación y preparación para la marcha.

Enseñar Transferencias:

Silla de ruedas – Colchoneta

Colchoneta – Silla de ruedas

Silla de ruedas – Camilla de tratamiento.

Camilla de tratamiento – Silla de ruedas

Atención a las intervenciones quirúrgicas (fijaciones)

1.8 Equilibrio

El cerebro, los receptores auditivos, la visión se inmiscuyen en los fundamentos del equilibrio a partir de las funciones generales y fisiológicas del mismo, Guyton (1996) se refiere a la mácula, “Zona de poco más de 2 mm, localizada en la pared del atrículo y el sáculo. Cada una de estas máculas es una zona sensible para descubrir la orientación de la cabeza en relación con la gravitación, o de otras fuerzas aceleradoras. Existe una asociación muy estrecha entre el aparato vestibular, los núcleos vestibulares y el cerebelo. Los nervios vestibulares suelen ser la vía primaria para los reflejos del equilibrio”. “Las señales trasmitidas hacia arriba en el tallo cerebral, procedentes de los núcleos vestibulares y del cerebelo por vía del fascículo longitudinal medial originan movimientos correctores de los ojos cada vez que la cabeza gira de manera que los ojos pueden seguir mirando fijo un objeto determinado. También pasan señales hacia arriba, a la corteza cerebral acabando probablemente en un centro cortical primario del equilibrio localizado cerca de la zona auditiva. Estas señales indican al psiquismo el estado del equilibrio del cuerpo” De esta manera aunque en la lesión Medular con nivel de D-1 o por debajo de esta no existe una marcada afección cerebral, los largos periodos de hospitalización y encamamiento afectan la orientación y el control espacial devenidos en elementos del equilibrio, es entonces que la utilización de la mesa inclinada o de bipedestación cumple su rol fundamental.

Teniendo en cuenta aspectos anteriormente descritos el equilibrio se define como el proceso por el cual controlamos el centro de masa (CDM) del cuerpo respecto a la base de sustentación, sea estática o dinámica. Por ejemplo, cuando estamos de pie en el espacio nuestro objetivo primario es mantener el CDM en los confines de la base de sustentación, mientras que cuando caminamos, desplazamos continuamente el CDM respecto a la base de sustentación, la cual restablecemos en cada paso. Aunque con frecuencia consideramos que estar de pie y erguidos en el espacio constituye una tarea del equilibrio estático y que inclinarse en el espacio o caminar son tareas del equilibro dinámico, recuerden que mantener una posición erguida estable también implica la contracción activa de distintos grupos de músculos para controlar la posición de CDM ante la fuerza desestabilizadora de la gravedad.

La postura relacionada con el equilibrio anteriormente expuesto, no es más que la alineación biomecánica de las distintas partes del cuerpo en el espacio, y también en la orientación del cuerpo en el espacio (Shumway- Cook y Woollacott, 2001). De pie y si movernos en el espacio, nuestro objetivo consiste en alinear verticalmente las partes del cuerpo y, por tanto, consumir una cantidad mínima de energía interna para mantener una posición estable y erguida frente a la fuerza de gravedad. Para contrarrestar la fuerza de gravedad, se mantienen activos varios grupos musculares durantes la bipedestación estática (glúteo medio y el tensor de la facia lata, el erecto de la columna en la región dorsal del tronco, los músculos abdominales un poco más intermitentes, entre otros) . Básicamente en el LM es necesario el fortalecimiento de MsSs, la compensación de otros grupos musculares de acuerdo a la ubicación de la afección neuronal y/o al N.N.L.

1.9 La Marcha

Para una persona con lesión medular caminar significa un gran esfuerzo; la marcha es una actividad de extrema complejidad, es asimismo integrada como involuntaria, no sería prudente llamarla “Automática”, ya que sabemos que una pequeña cantidad de alcohol basta para perturbar gravemente el equilibrio del tronco y la coordinación de miembros inferiores.

Limitándonos al aspecto cinético del análisis consideraremos que el sujeto desplaza su cuerpo de un punto a otro. Su cuerpo será a una masa – el centro de gravedad – sometida a traslaciones que imprimen los miembros inferiores y que sufren la acción de la gravedad, de la inercia y de la aceleración. Las resistencias que se han de vencer durante este desplazamiento ocasionan gasto de energía.

F. Plas, E. Viel, Y. Blanc (1984) plantean que el estudio de la pato mecánica de la marcha, y, con ayuda de datos objetivos y numéricos, se pueden analizar las desviaciones de los movimientos de segmentos que ocasionan aumento del gasto energético, para sugerir los tratamientos quirúrgicos y fisioterápicos capaces de devolver al pacientes un tipo de marcha lo más parecida posible a lo normal

Examen general del paciente durante la marcha

Se puede en este tiempo:

• La facilidad del desplazamiento, obstaculizado o no por pérdidas de equilibrio o aparición repentina de movimientos incontrolados (espasticidad)
• La simetría de los movimientos.
• La amplitud y el ritmo global de los desplazamientos verticales y laterales del cuerpo.
• La longitud de las zancadas.
• La anchura de la base de sustentación.

El examen específico de los segmentos debe hacerse en cada una de las fases del ciclo de la marcha, de abajo arriba, ya que los movimientos y las contracciones musculares se organizan a partir del punto fijo del pie en el suelo.

Es necesario observar las variaciones de amplitud de:

• Los movimientos del tobillo y en particular las posiciones del pie durante el periodo de apoyo.
• Los movimientos de la rodilla, su flexión durante el apoyo y el impulso, y su extensión para preparar el paso siguiente.
• Los movimientos de la cadera.
• Los movimientos de la pelvis.
• Los movimientos del raquis y de la cabeza.
• Los movimientos de la cintura escapular y los miembros superiores

La marcha sólo será posible en un pequeño número de lesionados, pero la bipedestación entre paralelas o aparatos de bipedestación, debe prescribirse por los efectos beneficiosos sobre la osteoporosis, éxtasis visceral, espasticidad, deformación de las extremidades inferiores y condición física general.

Posibles tipos de Marcha en el L. M:

• Marcha alterna de cuatro puntos (se adelanta primero una muleta, luego el pie opuesto, seguidamente la otra muleta y a continuación el otro pie).
• Marcha de arrastre (se llevan ambas muletas hacia delante y seguidamente se arrastran ambos pies hacia las mismas).
• Marcha por balanceo hasta las muletas (se llevan las muletas hacia delante y posteriormente se eleva el cuerpo apoyándose en las mismas acercándose los pies hasta estas).
• Marcha por balanceo completo (se llevan ambas muletas hacia delante, se eleva el cuerpo y se cae por delante de las muletas).

Por último, Álvarez Velasco, Mª de las V; Salinero Pérez, M. Fisioterapia del lesionado medular. Hospital Nacional de Parapléjicos. Toledo (2007), nos dicen que la rehabilitación está encaminada, con el empleo de los ejercicios físicos, a elevar la capacidad de rendimiento físico del paciente, mediante la recuperación de las capacidades físicas, la formación y reeducación de las habilidades motrices, el mejoramiento de la postura corporal, la reeducación de los patrones de locomoción y la influencia positiva sobre los rasgos de la personalidad. Lo cual nos parece una concepción muy completa de las posibilidades reales de la neurorehabilitación en nuestros tiempos, aunque es bueno aclarar que los más actuales estudios en neuroplasticidad auguran un futuro prominente para pacientes con afecciones neurológicas.

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